9月1日起海南将这些药物纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

9月1日起海南将这些药物纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

9月1日起

海南省医疗保障局

将调整海南省基本医疗保险门诊

慢性特殊疾病有关规定

将国家谈判药品、

中药饮片和中药颗粒

纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

实行按定额标准结算

进一步减轻参保患者医疗费用负担

将国家谈判药品纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

今年6月,海南省医疗保障印发《关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知》(简称《通知》),将于9月1日起调整海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定。其中,实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种,开处国家谈判药品(慢性肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、黄斑病变和肺动脉高压等五种疾病除外),不占所申请疾病的定额标准,单列计算,药品费用按住院比例结算,计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种,根据参保人员实际病情开处国家谈判药品,药品费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

将中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

《通知》明确,实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种,开处中药饮片、中药颗粒,执行所申请疾病的定额标准,超出定额标准的,医保基金不予支付。实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种,根据参保人员实际病情开处中药饮片、中药颗粒,费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。定点医疗机构社保服务医师应当严格遵循中医辨证施治原则,为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药颗粒,药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

简化门诊慢性特殊疾病申请认定程序

海南将门诊慢性特殊疾病申请认定工作授权有门诊慢性特殊疾病认定资格的定点医疗机构(具体名单如下图)办理,包括海南省人民医院、海南医学院第一附属医院等50家医疗机构。参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗,在符合条件的定点医疗机构递交申请材料,由定点医疗机构进行认定,认定通过后即时享受待遇。

定点医疗机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定专家小组,制定认定流程,组织专家对参保人员所申请的门诊慢性特殊疾病进行认定和审核。

定点医疗机构将参保人员所申请疾病的相关疾病信息上传至医保信息管理系统,实行线上备案。认定材料保留存档。

▲授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

参保人员可选择2家定点医疗机构异地就医人员可申请

《通知》明确,各级医疗保险经办部门负责异地居住参保人员门诊慢性特殊疾病的认定。异地居住参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗,可使用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》。

办理异地就医备案的参保人员,在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用,就医地已实现门诊慢性特殊疾病异地联网直接结算的,按规定实行即时结算;未实现异地联网直接结算的,由参保人员先行垫付,自费用发生之日起两年内持发票和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办部门办理报销手续。

参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的,可选择两家定点医疗机构(含异地就医)。

动态调整待遇标准定期或不定期抽查监督

省医疗保障行政部门根据基金运行情况,动态调整门诊慢性特殊疾病待遇标准。各级医疗保障行政和经办部门要加强对定点医疗机构和社保服务医师诊疗行为的检查、监督。根据实际工作情况,定期或不定期对定点医疗机构认定门诊慢性特殊疾病工作进行抽查按照《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》等相关规定,加大对新增门诊慢性特殊疾病病种、国家谈判药品、中药饮片、中药颗粒以及门诊慢性特殊疾病认定工作的监督力度,确保基金安全。

各定点医疗机构要严格按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》、《海南省医疗保障局关于调整海南省基本医疗保险部分门诊慢性特殊疾病定额标准和病种的通知》和相关疾病临床诊疗指南进行门诊慢性特殊疾病的认定和诊疗。门诊慢性特殊疾病授权定点医疗机构认定后的医疗费用结算、医疗服务管理以及法律责任按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)》(琼医保规〔2019〕6号)规定执行。