各区卫健委、委直属各医疗卫生机构、驻我市部队医院、各社会办医疗卫生机构:

我市于11月19日发现阳性病例许某雪,12月1日发现阳性病例李某彤、贾某慈、李某泰,在调查研究后发现,许某雪涉及三亚中心医院病区管理不严格问题,李某彤、贾某慈、李某泰涉及海南圣巴厘医院病区管理不严格问题,现将有关情况通报如下:

一、基本情况

(一)病例许某雪,11月15日与家属一同送父亲许某昌到三亚中心医院神经内科住院治疗,11月15日-18日在作为陪护人员期间,频繁离开病区,外出到在第三市场及三亚中心医院附近活动,到步行街寿司店用餐,与三亚四中阳性病例存在时空交集。11月19日核酸检测阳性。

(二)病例李某彤,11月26日在海南圣巴厘医院综合内科办理住院,11月26日-28日频繁离开病区,与家人一同到人员密集的饭店用餐,到旅游景点槟榔谷及大东海、小东海附近区域游玩,11月28日办理出院,12月1日核酸检测阳性。

(三)病例贾某慈,11月26日在海南圣巴厘医院综合内科办理住院,11月26日-28日频繁离开病区,与家人一同到人员密集的饭店用餐,到旅游景点槟榔谷及大东海、小东海附近区域游玩,11月28日办理出院,12月1日核酸检测阳性。

(四)病例李某泰,是李某彤、贾某慈的孙子,11月26日陪同李某彤、贾某慈一起进入海南圣巴厘医院综合内科,11月26日-28日跟随李某彤、贾某慈频繁离开病区,一同到人员密集的饭店用餐,到旅游景点槟榔谷及大东海、小东海附近区域游玩,12月1日出现发热症状,核酸检测阳性。

二、暴露出来的问题

上述4个病例暴露出三亚中心医院、海南圣巴厘医院对感染防控工作重视程度不够,存在麻痹思想、松劲心态,院感、医务、后勤保障等科室工作职责未落实到位,对病区管理松懈,病区门禁管理存在漏洞,患者、陪护人员可自由出入病区,没有实行闭环管理,存在交叉感染风险。感控督导员制度、每日督导及通报制度落实不到位,未能及时发现病区门禁管理漏洞,没有对暴露出的问题进行相应追责及整改。

三、下一步工作要求

全市各级各类医疗机构务必吸取教训,举一反三,引以为戒,进一步提高政治站位,全面加强感染防控管理,坚守安全底线。

(一)高度重视感控工作。各医疗机构要切实提高政治站位,增强“四个意识”,清醒认识我国当前疫情防控的严峻性复杂性,以对人民健康和生命安全高度负责的态度,认真落实“外防输入、内防反弹”各项要求,将疫情防控工作作为“头等大事”,深入查找漏洞,从严从紧抓好各项工作,坚决阻断疫情扩散。

(二)切实落实感染防控各项举措。各医疗机构要严格执行病区门禁管理,加强住院病例管理和排查,患者及相关人员在病房不聚集、不串房,防止院内交叉感染,加强探视和陪护人员管理,实施护工“定人定岗”,减少未经允许的探视以及无关人员的随意出入,对非新冠肺炎患者非必要不探视、不陪护,对新冠肺炎患者不探视、不陪护,陪护、探视等人员进入病区查看健康码、测量体温和信息登记,要求做好个人防护。各医疗机构要切实增强工作人员感染防控意识,加强全体工作人员(含医务、护理、行政、后勤等)感染防控、个人防护用品穿脱培训及演练,确保人人考核过关,熟练掌握本岗位要求的各项感控技术,建立健全全员参与的感控组织体系。

(三)强化日常监督管理。各医疗机构对院感防控工作实行制度化管理,每个科室建立感控督导员制度,由非院感专职人员组成,形成由分管领导带队,医务科、护理部、院感科等部门每日督导机制,每日通报巡查情况,每周由分管领导召开一次院感防控专题会分析存在问题和解决办法,每月至少召开一次院领导班子会讨论院感防控整改工作,实施全流程、无死角的排查和监管,全方位落实感染防控措施,有效降低医疗机构内传播风险,保障医疗质量安全。

三亚市卫生健康委员会

2022年12月2日

(联系人:邱龙,88260612)

(此件主动公开)